Morele grenzen aan marktwerking in de zorg

Velen zijn van mening dat de zorg helemaal geen markt is. Op zichzelf genomen is dat natuurlijk een misvatting. Economisch gedefinieerd, is een ‘markt’ niets meer of minder dan dat waar een vraag naar en een aanbod van iets bij elkaar komen. Dat ’iets‘ kan ook gezondheidszorg zijn. Sterker nog: we onderscheiden in de zorg minstens drie markten (prof. dr. Doeke Post bedacht dit in de 90-er jaren, en hij is nou niet bepaald de grootste markt-adept die er in de zorg te vinden is):

- de zorgverleningsmarkt, waar hulpverleners zorg bieden aan patiënten die daaraan behoefte hebben;
- de zorgverzekeringsmarkt, waar verzekerden, polissen afsluiten bij verzekeraars;
- en de zorginkoopmarkt, waar zorgverzekeraars kwalitatief goede zorg inkopen bij zorgaanbieders tegen een zo gunstig mogelijke prijs.

En toch weten we allemaal wat iemand bedoelt als hij zegt: “de zorg is toch geen markt”. Zo’n uitspraak is vaak een uiting van ongenoegen over de ongewenste effecten van een al te zakelijke, economische of zelfs commerciële benadering van de gezondheidszorg. De voorbeelden zijn legio: ’mag je de kosten van een gewonnen levensjaar maximeren op 80.000 euro?’, ’Mogen bedrijvenpoli’s werknemers sneller behandelen voor een bepaalde aandoening dan patiënten die niet voor dat bedrijf werken of zelfs helemaal geen baan hebben?’, ’Mag je dokters die goed presteren extra betalen of heeft dat soort prikkels een averechts effect?’

De afgelopen maanden heb ik mij verdiept in het vraagstuk van commodificatie (iets als consumptie-artikel beschouwen en distribueren) van gezondheidszorg en de morele grenzen daaraan. Klassieke basisliteratuur over dit vraagstuk brengt de voordelen in beeld: meer efficiency en (keuze)vrijheid, hetgeen zou leiden tot meer welvaart. Commodificatie zou zorgen voor een optimaal efficiënte verdeling (allocatie) van goederen en diensten. In zo’n situatie (het Pareto optimum) kan niemands positie verbeterd worden zonder die van een ander te verslechteren.
Maar deze economische opvatting over een “optimale situatie” gaat voorbij aan de vraag of de bereikte verdeling van bijvoorbeeld gezondheidszorg ook in ethisch opzicht een rechtvaardige verdeling is. Het is niet ondenkbaar dat een ‘efficiënte’ uitkomst van de markt ertoe leidt dat sommige groepen ‘in weelde baden’, terwijl anderen niet eens toegang hebben tot basiszorg. 
Tevens zou commodificatie zorgen voor een optimale (keuze)vrijheid. Doordat de markt je veel keuzemogelijkheden biedt, word je ook uitgedaagd je vermogens tot zelf nadenken en handelen te ontwikkelen. Bovendien voorkomt het dat je in meer of mindere mate gedwongen wordt dingen (bijvoorbeeld gezondheidszorg van een bepaalde soort of op een bepaalde plek) te consumeren die je liever niet wilt. 

In moreel opzicht blijken er belangrijke beperkingen te kleven aan zowel het efficiency-argument als het (keuze)vrijheidsargument voor het ‘vermarkten’ van gezondheidszorg.  De efficiency-voordelen kunnen volgens critici in de praktijk niet optreden.
Ten eerste omdat de waarde van een goed of dienst in de zorg vaak devalueert als commodificatie plaatsvindt. Michael Sandel (1), Harvard hoogleraar in de politieke filosofie, geeft het voorbeeld van draagmoederschap: “het degradeert vrouwen door hun lichamen te beschouwen als fabrieken en door hen ervoor te betalen vooral geen band met hun kinderen op te bouwen” (Michael Sandel, 1998, p. 100).
Ten tweede waarschuwen critici voor het uithollend effect dat marktprikkels, zoals pay for performance, kunnen hebben op de intrinsieke motivatie van artsen. “Deugdzaamheid kent een beloning in zichzelf, maar dit blijkt te verdwijnen zodra mensen daarvoor betaald worden”, (Elisabeth Anderson, 1990, p.198).
Ten derde verandert commodificatie van zorg de wijze waarop we elkaar en elkaars zorg waarderen. Een bekend voorbeeld is het betalen voor donorschap (van bijvoorbeeld bloed of organen). De betekenis van een donatie of  niet wordt triviaal als anderen ervoor betaald krijgen. “Alles wat ik nu doneer is het equivalent van het geldbedrag dat er tegenover staat”, zegt één van de critici.  Maar ook de vermeende voordelen ten aanzien van (keuze)vrijheid blijken in de praktijk tegen te vallen. Hoe vrij zijn bijvoorbeeld mensen die leven rond het bestaansminimum om te kiezen voor een laag of een hoog eigen risico voor zorgkosten? Of ervaren zij een zekere (financiële) druk om wegens de lagere maandpremie dan maar meer eigen risico te lopen?

Er zijn nog meer kanttekeningen te plaatsen bij commodificatie en marktwerking in de zorg, maar daarvoor ontbreekt hier de ruimte. De vraag die wel steeds opkomt is: “wat is het alternatief als we marktwerking niet goed vinden?” Ook wat dat betreft geldt “zoveel hoofden zoveel zinnen”.  Sommigen zijn van mening dat je bepaalde goederen of diensten moet afschermen voor de markt. Bijvoorbeeld politieke macht en invloed, het huwelijk, voortplanting, etc. Welke ‘sferen’ beschermd moeten worden, hangt af van “de betekenis die de samenleving eraan hecht”.
Sommigen scharen ook de gezondheidszorg daaronder.  Anderen stellen dat “de gezondheidszorg” te breed is om in zijn geheel af te schermen voor commodificatie en vinden dat je meer precies moet zijn over de onderdelen waarvoor je marktwerking wel of niet acceptabel vindt. Bijvoorbeeld: verbandmiddelen mogen best marktconform verhandeld worden, maar lichaamsmateriaal niet.  Een andere mogelijkheid die wordt geopperd is om gezondheidszorg tegelijkertijd te distribueren via de markt en daarnaast via andere vormen, zoals informele zorg, zorg via de overheid (bijvoorbeeld de gemeente) of zorg vanuit een onderling waarborgfonds, zoals een zorgverzekering.

Ik denk dat de laatst genoemde hybride vorm het meest haalbaar is voor onze gezondheidszorg. De vraag is echter of we de verschillende varianten die dan naast elkaar voorkomen, in moreel opzicht ook gelijkelijk moeten waarderen. Ik denk van niet.
Een mooi voorbeeld is de recente NCRV-documentaire “Het beste voor Kees” over een autistische man van 46 die al zijn hele leven door zijn ouders wordt verzorgd. De zorg voor Kees had door zijn ouders ook “ingekocht” kunnen worden bij een professionele thuiszorgorganisatie; eventueel aangevuld met vormen van dagbesteding, psychotherapie, etc. Technisch bezien was die zorg misschien nog wel ‘beter’ geweest. Maar zouden we beide varianten in moreel opzicht hetzelfde waarderen? Waarschijnlijk niet. De ‘caritas’ en toewijding waarmee de ouders voor Kees zorgen, geven een extra morele waarde, die daadwerkelijk maken dat zij ’het beste voor Kees‘ hebben gerealiseerd. 

(1) Zie de diverse voordrachten van Sandel over de morele grenzen van de markt op YouTube.
Bijvoorbeeld: http://youtu.be/3nsoN-LS8RQ

Stef Groenewoud is projectleider bij de Celsus academie en senior onderzoeker / staflid IQ healthcare, afdeling van het Radboudumc

Agenda

Er zijn momenteel geen activiteiten gepland.

Over Celsus en Talma

Met ingang van mei 2016 hebben het Talma Zorgprogramma en de Celsus academie een samenwerkingsovereenkomst getekend.

Lees meer over Celsus en Talma