Wijziging Artikel 13 ZVW versterkt de positie van de verzekerde?!

Onlangs heeft minister Schippers een brief aan de Tweede Kamer[1] gestuurd waarin zij ingaat op de wijziging van artikel 13 uit de zorgverzekeringswet (ZVW). Omdat het best een lastig onderwerp is, hebben wij een al eerder gepubliceerde column geactualiseerd. Naast het wel/niet vergoeden van zorgaanbieders, speelt hierbij ook de discussie over de vraag of de verzekeraar eenzijdig de norm mag bepalen van doelmatige en rechtmatige zorg? Wij hopen dat u na het lezen van deze column goed geïnformeerd bent over de consequenties voor u van de voorgestelde wijziging artikel 13 ZVW.

Met betrekking tot de wijziging artikel 13 ZVW gaan wij in op:

- Huidige situatie  
- Wat houdt het wetsvoorstel artikel 13 ZVW is?  
- Wie bepaalt de norm van doelmatige en rechtmatige zorg?  
- Wat betekent het voor u:                  
     -  zolang artikel 13 nog niet is gewijzigd? 
     - als de voorgestelde wijziging artikel 13 in werking treedt?  

Huidige situatie  
In Nederland kunnen consumenten kiezen tussen een restitutiepolis (met onbeperkte toegang tot zorgaanbieders, restitutie van de kosten) en een naturapolis (alleen gecontracteerde zorg is toegankelijk). Op grond van artikel 13 ZVW heeft de verzekerde met een naturapolis het recht om (een deel van) de kosten van behandeling ook bij niet-gecontracteerde (al dan niet buitenlandse) zorgverleners vergoed te krijgen. De verzekeraar mag dan een korting hanteren, maar deze mag niet zo groot zijn dat het een feitelijke hinderpaal vormt (hinderpaalcriterium). Dit zogenaamde hinderpaalcriterium (artikel 13.1 ZVW) bepaalt dat de verzekerde recht heeft op een redelijke vergoeding ongeacht de aanwezigheid van een contract tussen zorgverlener en zorgverzekeraar. Een redelijke vergoeding is niet bij wet gedefinieerd, maar gedacht moet worden aan 75-80% van het tarief dat de Nederlandse Zorgautoriteit heeft vastgesteld of ter hoogte van een marktconform tarief als er vrije prijsvorming geldt.  

Een vergoeding van 50 procent voor niet-gecontracteerde verslavingszorg werd (CZ-Momentum, 14 maart 2013) door een voorzieningenrechter in Breda als een feitelijke hinderpaal gekwalificeerd. Als criterium gaf de rechter naar huidig recht (art 13 ZVW) aan dat de hoogte van de vergoeding van de niet gecontracteerde zorg, geen hinderpaal mag vormen voor het inroepen van die zorg. Algemeen aanvaarde praktijknorm is dat de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg niet lager mag zijn dan 75-80% van de prijs van gecontracteerde zorg. De uitspraak van de voorzieningenrechter is overigens door het gerechtshof ’s-Hertogenbosch op 9 juli 2013 bekrachtigd.  

Wetsvoorstel
Er is een wetsvoorstel ingediend dat betrekking heeft op de wijziging van artikel 13 ZVW (artikel 13.1), hetgeen zou betekenen dat de natura-zorgverzekeraar zelf mag bepalen (in zijn zorgpolis) of hij bij niet-gecontracteerde zorgaanbieders genoten zorg vergoedt, en zo ja, tot welke hoogte. De hoogte van die vergoeding kan lager liggen dan het hinderpaalcriterium aangeeft en kan zelfs 0% zijn (geheel geen vergoeding). Wanneer een consument te allen tijde zijn zorgkosten vergoed wil krijgen, zal deze een restitutieverzekering moeten afsluiten.  

Wie bepaalt de norm van doelmatige en rechtmatige zorg?  
In de huidige situatie is het zoals hierboven beschreven dat de verzekerde recht heeft op een redelijke vergoeding ongeacht de aanwezigheid van een contract tussen zorgverlener en zorgverzekeraar. In de praktijk komt het echter voor dat de verzekeraar deze zorg niet vergoedt, met als reden dat de geleverde zorg niet doelmatig en niet rechtmatig zou zijn. Gedacht kan worden aan de situatie van zogenoemde zorgfraude (d.i. niet-rechtmatige zorg). De norm voor doelmatige zorg blijkt in de praktijk echter vaak niet vast te staan. Hoewel de verzekeraar extra criteria mag hanteren bij de zorginkoop (dus aanvullende eisen in een contract met een zorgaanbieder mag opleggen), mag de verzekeraar deze criteria niet zonder meer gebruiken om vast te stellen dat er sprake is van niet-doelmatig verleende zorg. Met andere woorden, de verzekeraar mag – wanneer zij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder in het geheel niet wil vergoeden – niet haar eigen normenkader aan die niet-gecontracteerde zorgaanbieder tegenwerpen.

Bij de inwerkingtreding van de voorgestelde wijziging van artikel 13 ZVW kan de verzekeraar niet-gecontracteerde zorgaanbieders betaling weigeren zonder opgaaf van reden (als verzekerde in natura verzekerd is). In geval de verzekerde een restitutiepolis heeft moet verzekeraar (zoals momenteel ook) kosten marktconform betalen. Daarbij blijft de discussie bestaan of een verzekeraar de niet gecontracteerde zorgaanbieder, op grond van eigen gestelde criteria (van niet-doelmatige en/of niet-rechtmatige zorg), niet hoeft te betalen.

De norm van doelmatige en rechtmatige zorg moet naar onze mening door de betreffende beroepsgroep worden bepaald eventueel in overleg met andere stakeholders en niet eenzijdig door de verzekeraars.  

Wat betekent het voor u zolang artikel 13 nog niet is gewijzigd?  
Voor het jaar 2014 (zolang artikel 13 nog niet is gewijzigd) betekent het voor zorgaanbieders die geen contract hebben met een zorgverzekeraar, dat ze de geleverde zorg gewoon kunnen facturen bij de zorgverzekeraar (of patiënt) en dat de zorgverzekeraar 75-80% van het marktconforme- of maximumtarief moet vergoeden.  

Verder is het zo dat zolang artikel 13 ZVW niet is gewijzigd, de polissen die zorgverzekeraars gaan aanbieden dienen te voldoen aan het hinderpaal-criterium, en hebben consumenten (bij een naturapolis) recht op vergoeding van de kosten (75-80%), ook van niet-gecontracteerde zorgaanbieders door de betreffende zorgverzekeraar.  

Wat betekent het voor u als de voorgestelde wijziging artikel 13 in werking treedt?  
Als de voorgestelde wetswijziging (bijvoorbeeld per 1-1-2015) in werking treedt, zullen zorgverzekeraars in hun naturapolissen duidelijk moeten aangeven welke zorgaanbieders zij hebben gecontracteerd en wat de hoogte is van de vergoeding die zij geven voor niet-gecontracteerde zorgaanbieders (uiterlijk zes weken voorafgaand aan het nieuwe polisjaar). De zorgverzekeraar zal de volledige kosten van zorg moeten vergoeden als een verzekerde zes weken voor het einde van het jaar niet had kunnen weten dat een door hem ingeroepen zorgaanbieder niet gecontracteerd was.  

Daarnaast zal na de voorgestelde wetswijziging artikel 13 ZVW niet langer kunnen worden toegepast op de restitutiepolis. Dit betekent dat als de zorg is verzekerd op basis van restitutie, de verzekerde altijd recht heeft op een in Nederland gebruikelijke marktconforme vergoeding, ongeacht of de zorg gecontracteerd is of niet.

Geconcludeerd kan worden dat het zinvol is dat alle beroepsgroepen zelf proactief criteria opstellen voor doelmatig en rechtmatige zorg, in overleg met stakeholders. Hiermee kan worden voorkomen dat verzekeraars zelf (extra) criteria gaan opstellen op basis waarvan zij niet vergoeden.  

Wilt u als consument volledige keuzevrijheid van zorgaanbieders behouden, dan kan u altijd kiezen voor een restitutiepolis!  

Bron Blog van Yvonne van Kemenade & Jan-Koen J.M. Sluijs (advocaat)

[1] Brief Schippers aan TK 13 maart 2014: Commissiebrief inzake Reactie Psychologen Weerdsingel m.b.t. hinderpaalcriterium.

Agenda

Er zijn momenteel geen activiteiten gepland.

Over Celsus en Talma

Met ingang van mei 2016 hebben het Talma Zorgprogramma en de Celsus academie een samenwerkingsovereenkomst getekend.

Lees meer over Celsus en Talma