Wat heeft Toyota te maken met zorg? De verbetercultuur van Virginia Mason

Mijn jaar als ‘Harkness Fellow’ zit er bijna op. Over een paar weken vlieg ik weer naar Nederland. Het jaar is voorbijgevlogen. Mijn belangrijkste project was een vergelijking van ‘high-cost patients’ in 7 verschillende landen. Hierover komt heel snel meer informatie, ik wacht nu op de resultaten van de laatste landen. Daarnaast heb ik ook de kans gekregen om verschillende Amerikaanse ziekenhuizen van binnen te bekijken. Stuk voor stuk enorm inspirerende bezoeken met als hoogtepunt mijn bezoek aan Virginia Mason. Daar wil ik jullie graag in meenemen.

Er is vaker over geschreven, maar voor wie niet op de hoogte is van het waarom Virginia Mason zo bijzonder is, hier een korte toelichting: Virginia Mason (VM) is een non-profit ‘zorgsysteem’ met 336 bedden, 450 dokters en 5500 medewerkers. De beginjaren van 2000 gebeurde er iets dat het relatief kleine zorgsysteem in Seattle wereldberoemd maakte: ze besloten als eerste ziekenhuis ter wereld het management systeem van Toyoto (het Toyota Production System) te vertalen naar de zorg. Dit was niet eenvoudig, en zoals zo vaak was er een crisis nodig om een dergelijke verandering aan te gaan. In het geval van Virginia Mason was de aanleiding het feit dat ze twee jaar op rij behoorlijk verlies draaiden in combinatie met vermijdbare fouten. Daarnaast was net het Institute of Medicine rapport ‘to err is human’ uitgekomen waarin stond dat jaarlijks in Amerikaanse ziekenhuizen ongeveer 100.000 patiënten overlijden door medische fouten.  Er moest iets veranderen en het TPS met de focus op veiligheid en het denken vanuit een systeem (anders dan vanuit het individu) leek goed te passen bij de weg die VM wilde inslaan.  

Centraal in de gedachte van het VMPS is het elimineren van verspilling (waste). Hoe? Ten eerste door één doel te definiëren voor de hele organisatie. En vervolgens actief bij elke handeling en proces na te gaan of dit bijdraagt aan het doel. Het doel van Virgina Mason was: wij leveren de beste, 100% veilige, zorg voor onze patiënten (zero defect healthcare). De vraag die zij stelden bij elke handeling: voegt deze handeling waarde toe voor de patiënt? Als dat niet zo is, dan wordt het proces aangepast zodat er geen verspilling meer is.
Een voorbeeld is het ‘Center for Hyperbaric Medicine’. Dit centrum was oorspronkelijk gevestigd tegenover het ziekenhuis. Met als gevolg dat opgenomen patiënten volgens de wet van de staat Washington met een ambulance (!) van het ene gebouw naar het andere vervoerd moesten worden. Onnodig gebruik van ambulance capaciteit en veel gedoe voor patiënten. De logische oplossing was om de drukkcabine te verplaatsen naar het ziekenhuis zelf. Omdat de hele cabine niet in een keer de constructie in kon (wat de standaard is) moest de drukcabine in het gebouw in elkaar gezet worden. Volgens VM een van de voorbeelden waar ze geen genoegen nemen met een standaard ‘dat kan niet’ maar altijd eerst 5 keer doorvragen waarom iets niet mogelijk zou zijn.

Deze houding heeft het ziekenhuis veel opgeleverd. Een paar voorbeelden: de ‘wisseltijd’ op de operatiekamer is gehalveerd, het oncologisch centrum ziet per jaar 1100 patiënten meer met dezelfde personele bezetting en het percentage dat ‘heel tevreden’ is met hun zorg is gestegen van 40% naar 85%.
Kester, manager van de sterilisatieafdeling vertelde mij: Sinds hij een jaar geleden manager werd van de sterilisatieafdeling is de doorlooptijd van een operatieset (van binnenkomst tot opslag) gedaald van 10 uur naar 4 uur en wordt hetzelfde werk gedaan met 15% minder mensen. De eerste weken van zijn nieuwe baan heeft hij minutieus het hele proces in kaart gebracht en gemeten waar de piekbelasting is. Hij heeft het werk gestandaardiseerd en de werktijden van zijn medewerkers aangepast aan de drukte op de afdeling. Daarnaast is hij zelf continu op de werkvloer (genba) aanwezig om in te springen waar nodig en te bedenken waar er nog verspilling is en hoe deze tegen te gaan.
Een ander voorbeeld: een werknemer wees Kester er op dat er veel ‘slapende’ implantaten in de opslag lagen: implantaten die daar al meer dan een jaar lagen en waar duidelijk geen behoefte meer aan was. Het verkopen van deze implantaten leverde meer dan 1 miljoen dollar op. Sindsdien wordt de voorraad standaard elke 3 maanden gecontroleerd, worden ‘slapende implantaten’ verkocht en is de inkoop aangepast.

Het bijzondere is niet dat ze besloten dat het anders moest, maar juist de consistentie en diepgang waarmee ze dit gedachtengoed hebben doorgevoerd in de hele organisatie. Natuurlijk heeft dit proces uitdagingen. Ik heb alle mensen die ik sprak gevraagd wat in zijn of haar ogen de belangrijkste elementen van de methode zijn. Het consistente antwoord is: de cultuur. VM bouwt een systeem waarin continue verbetering en het reduceren van verspilling voorop staat.

Hoe? Door iedereen doorlopend te trainen. Van mensen die hierin niet mee willen of kunnen gaan wordt afscheid genomen. Er zijn officiële trainingen (alle hogere managers moeten gecertificeerd lean expert zijn, en ook de leden van de Raad van Toezicht moeten verplicht mee op studiereis naar Japan anders kunnen ze niet herbenoemd worden), maar dit wordt vooral ook bereikt via training on the job. Als er een defect (een fout die mogelijk doorgegeven kan worden aan de volgende afdeling of zelfs aan een patiënt) wordt geconstateerd, wordt op dat moment de hele afdeling bij elkaar geroepen om dit aan te grijpen als een leermoment. Als het defect vaker voorkomt wordt er een verbeterinitiatief aan gekoppeld. Dat is niet een vraag voor een persoon, maar een vraag voor de hele organisatie. Elke dinsdagochtend is er een ‘standup’ waarin de voortgang van de verbeterinitiatieven gepresenteerd wordt aan de Raad van Bestuur. Dit vraagt een nauwe samenwerking tussen onderzoek, de werkvloer, kwaliteitsmanagement en financieel management.

En het is niet makkelijk, Virginia Mason staat er financieel op dit moment weer niet goed voor. Ze leveren aantoonbaar minder verrichtingen per patiënt en met hogere kwaliteit, maar in het overwegend door ‘fee for service’ gefinancierde systeem wordt nog steeds voor het volume van de verrichtingen betaald. Toen ik Gary Kaplan vroeg wat volgens hem het belangrijkste element voor succes was gaf hij aan: ‘de betrokkenheid en stabiliteit van het hogere management, Raad van Bestuur en Raad van Toezicht. Zeker in tijden van financiele onzekerheid is het zonder actieve betrokkenheid gedoemd te mislukken’.

Wat mij betreft is dit een voorbeeld wat het kan opleveren als je, ondanks tegenwerking van institutionele factoren, toch een andere koers in slaat. Beslissingen durven nemen voor de lange termijn en dit ‘gewoon’ doen. Tegelijkertijd laat dit de noodzaak zien om ook op institutioneel niveau anders te kijken naar zorgverlening: Wat voor kwaliteit verwachten we dat een ziekenhuis levert? Hoe kunnen we de bekostiging laten aansluiten bij wat echt waarde toevoegt voor de patiënt?

Mijn jaar hier in Amerika is bijna ten einde. Ik heb enorm veel inspiratie opgedaan, meer dan ik in mijn blogs heb kunnen vertellen, er komt dus nog zeker een vervolg!

Marit Tanke is plaatsvervangend programmaleider van Celus, academie voor betaalbare zorg. Afgelopen jaar 2016-2017 was ze Commonwealth Fund Harkness Fellow in Health Care Policy and Practice aan de Harvard T.H. Chan School of Public.

Agenda

Over Celsus en Talma

Met ingang van mei 2016 hebben het Talma Zorgprogramma en de Celsus academie een samenwerkingsovereenkomst getekend.

Lees meer over Celsus en Talma