Onzinnige zorg – Hoe komen we er van af?

Belangrijke lessen voor Nederland van Atul Gawande uit zijn artikel ‘Overkill’

Zowel in Nederland als in het buitenland is er veel aandacht voor het reduceren van onzinnige of niet-gepaste zorg, ook wel low-value (of zelfs: no value) zorg genoemd. Dit is logisch omdat het tegengaan van deze zorg een kans biedt om de zorgkosten naar beneden te brengen. Tegelijkertijd kan het de kwaliteit van zorg gelijk te houden of zelfs te verbeteren. In de praktijk blijkt dit echter niet zo makkelijk te zijn. Heel recent publiceerde de Amerikaanse chirurg Atul Gawande een artikel in The New Yorker waarin hij onder andere beschreef hoe het in McAllen wel gelukt is om het tij te keren (Overkill, mei 2015). In deze analyse lees je een samenvatting van de vier lessen die hij leerde en welke parallel hieruit te trekken is met Nederland. 

McAllen: Overbehandeling als hoofdoorzaak van hoge zorgkosten
Aanleiding voor Overkill was een artikel uit 2009 over de Medicare zorgkosten in Amerika (The Cost Conundrum). De conclusie van dit artikel: overbehandeling is de hoofdoorzaak van hoge zorgkosten. En: hoge zorgkosten gaan in dit geval niet samen met betere zorg, integendeel. Low-value zorg kost niet alleen veel geld, maar kan zelfs schadelijk zijn als patiënten blootgesteld worden aan niet-gepaste diagnostische procedures of behandelingen of aan de gevolgen hiervan. Daarnaast verdringt low-value zorg vaak ook effectieve zorg. Deze conclusie is getrokken vanuit de casus McAllen: een regio in Texas waar de zorgkosten bijna twee keer zo hoog waren als in de rest van het land. Vergeleken met een vergelijkbare regio zagen patiënten in McAllen 50% vaker een medisch specialist; kregen ze vaker diagnostische tests en procedures. Zo kregen patiënten bijvoorbeeld 20% meer buikecho’s, 30% meer botdichtheidsmetingen en twee keer zoveel onderzoeken voor de diagnose carpaal tunnel syndroom. Daarnaast ondergingen patiënten in McAllen ook vaker behandelingen dan patiënten in een vergelijkbare regio. Er werden bijvoorbeeld ongeveer 40% meer chirurgische ingrepen gedaan en twee tot drie keer zoveel pacemakers en stents geïmplanteerd en bypasses gemaakt. Patiënten in McAllen kregen vijf keer zoveel zorg aan huis als in de rest van Amerika.

De 4 belangrijkste lessen uit McAllen
Het McAllen dat Atul Gawande vijf jaar later bezoekt is compleet anders. Zo is het aantal ziekenhuisopnames gedaald met 10%; het aantal ambulance ritten met 40% en zijn er 40% minder kosten gemaakt op zorg thuis. Dit alles resulteerde in gemiddeld 3000 dollar minder kosten per verzekerde. Wat is er gebeurd in McAllen? De 4 belangrijkste lessen:  

Openbaarmaking zorgkosten vormde vliegwiel voor verandering
The Cost Conundrum toonde onomstotelijk aan dat McAllen een probleem had: de zorgkosten in McAllen waren twee keer zo hoog als vergelijkbare regio’s zonder dat hiervoor een goede verklaring was, zoals de samenstelling van de bevolking of zorgbehoefte van patiënten. Dit gegeven lokte veel reacties uit bij de bevolking in McAllen, inclusief rechtszaken zodat betrokkenen hier wel op moesten reageren. Daarnaast, en mogelijk nog belangrijker, voelden artsen dat alles wat zij deden nu onder een vergrootglas lag: zodra ze een misstap zouden maken, zouden ze het vertrouwen van het publiek verliezen. Dit zorgde voor een groot gevoel van urgentie: er moest iets veranderen.

Concrete (spiegel)informatie legde aangrijpingspunten voor verbetering bloot
Alleen de wens tot verandering was niet genoeg. Informatie over het zorggebruik bleek noodzakelijk om verbetermogelijkheden te identificeren en verbeteracties te starten. De meeste artsen waren intrinsiek gemotiveerd om hun patiënten naar het beste van hun kunnen te helpen, maar datgene wat zij niet wisten konden zij ook niet veranderen. Waar artsen geen informatie kregen over de kosten van een bepaalde behandeling, kon ook niet verwacht worden dat zij kosteneffectiviteit mee lieten wegen in een behandelkeuze. Ook hadden artsen die niet wisten dat collega’s andere keuzes maakten bij vergelijkbare patiënten, een reden om hun werkwijze aan te passen.

De verandering werd gedragen vanuit professionals
Medisch professionals zijn opgeleid om patiënten te helpen. Dat is hun specifieke taak. Zij zijn ook het best toegerust om aan te sluiten bij de zorgbehoefte van een patiënt. Als de verandering vanuit de professionals zelf komt, is de kans het grootst dat deze ook doorzet. In McAllen was het een groep huisartsen die uiteindelijk de verandering inleidde. In plaats van simpelweg productie te draaien gingen zij uit van wat er nodig was voor deze patiënt. Voorheen was het in de drukte van alledag gebruikelijk om een diabetespatiënt met oncontroleerbaar hoge bloedsuikerspiegels direct in te sturen naar het ziekenhuis. In de nieuwe werkwijze namen deze huisartsen nu de tijd om de oorzaak hiervan te achterhalen én hierop actie in te zetten , bij slechte therapietrouw bijvoorbeeld met educatie. Als een patiënt toch verwezen moest worden naar een specialist, dan verwezen de huisartsen ze naar specialisten waarmee ze afkonden spreken dat zij geen onnodige zorg leverden.

Een andere manier van belonen en organisatiestructuur kan de verandering faciliteren
Het was geen toeval dat juist deze groep professionals aan de wieg stond van de veranderingen in McAllen. Een belangrijke factor voor het succes in McAllen was dat de huisartsen die de nieuwe manier van werken het eerst oppakten geen financieel risico liepen door deze manier van werken te omarmen. Integendeel, zij konden in deze periode juist lucratieve contracten afsluiten waarbij de beloningsstructuur direct aansloot op hun intrinsieke motivatie.
Hierdoor konden ze zich focussen op die dingen met echte  toevoegde waarde voor de patiënt. In deze vorm van selectieve inkoop werd afgesproken dat als een huisarts de kwaliteit van zorg voor zijn of haar patiënten wist te verhogen, en daarmee de kosten van zorg te verlagen, ze dit verschil deels terugkregen in de vorm van bonussen (shared savings).

Concreet betekende dit dat huisartsen minder patiënten hoefden te zien om aan hun inkomen te komen, maar dat ze deze patiënten wel intensiever moesten begeleiden. Een laatste belangrijke factor van het snelle succes in McAllen is dat deze benadering gestart werd bij de meest complexe patiënten (high-cost, high-need patients). Paradoxaal genoeg bleek dus de meeste gezondheidswinst en kostenreductie haalbaar bij de ziekste patiënten met de hoogste zorgkosten. Hierover meer in een volgend blog.

Wat betekent dit voor Nederland?
In hoeverre zijn de lessen die Atul Gawande leerde in McAllen relevant voor de Nederlandse situatie? De omvang van low-value zorg is fors, ook in Nederland. In 2003 heeft Richard Grol het aandeel onnodige zorg in Nederland al geschat op 20-25% (1).  Ter vergelijking: in Amerika is zeer recent berekend dat 21%-37% van de Medicare verzekerden in 2012 minimaal één lower-value service ondergingen. 

Tegelijkertijd is het te beargumenteren dat er in Nederland minder low-value zorg is dan in Amerika. Ons zorgsysteem is namelijk minder dan het Amerikaanse gericht op productie en fee-for-service. En in tegenstelling tot Amerika heeft in Nederland iedereen toegang tot een huisarts. Aan de andere kant hebben wij na Amerika het duurste zorgstelsel in de wereld.  Als je de vergelijking trekt met de lessen uit the cost conundrum wordt minimaal een deel van deze kosten veroorzaakt door onnodige behandelingen.

Dit betekent dat er ook bij ons een noodzaak is om low-value zorg tegen te gaan. Ook al omdat dan niet hoeft te worden gesneden in salarissen of het verzekerde pakket. In het verlengde hiervan zijn op diverse plekken in Nederland initiatieven ontstaan om onnodige zorg tegen te gaan. Denk hierbij bijvoorbeeld aan de Verstandig Kiezen campagne, de dappere dokters en initiatieven als Buurtzorg en ParkinsonNet die claimen betere zorg te leveren tegen lager kosten.

In hoeverre zijn de ingrediënten die voor het succes in McAllen hebben gezorgd ook aanwezig en toepasbaar in Nederland?

Les 1: verandering start met het openbaar maken van gegevens.
In Nederland hebben we een schat aan landelijke data en informatie over de prestaties van het zorgsysteem, bijvoorbeeld de gegevens in de Landelijke Basisregistratie Zorg, Vektis. Maar ook de vele specifieke, beroepsgroep-georiënteerde registraties leveren veel gegevens op. Er worden steeds meer stappen gezet deze gegevens transparant te maken. Zo heeft het openbaar maken van praktijkvariatiegegevens door ZN / Vektis geleid tot initiatieven van wetenschappelijke verenigingen om de praktijkvariatie te verminderen. Een voorbeeld hiervan is het initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Urologie om urologen te ondersteunen door een keuzehulp te ontwikkelen voor klachten passend bij goedaardige prostaatvergroting. Tegelijkertijd is er nog maar een fractie van de mogelijk informatie openbaar. Met het uitroepen van 2015 als ‘het jaar van de transparantie’ moet hier verandering in komen. De vraag is of Nederland er echt klaar voor is om informatie over uitkomsten én kosten openbaar te maken?  

Les 2: identificeren van aangrijpingspunten voor verbetering door spiegelinformatie. Ook in Nederland zien we goede voorbeelden van spiegelinformatie. Een voorbeeld is de samenwerking van ziekenhuizen binnen Santeon die heeft laten zien dat zij de kwaliteit van zorg voor patiënten met long- en prostaatkanker meetbaar hebben verbeterd. Dit door het meten van uitkomsten én deze resultaten met elkaar te bespreken. En dit voorbeeld sluit ook mooi aan bij les 3.

Les 3: professionals in the lead, want de trekkers van dit Santeon-initiatief zijn de professionals die daadwerkelijk elke dag met deze patiënten werken. Overigens staan de professionals ook centraal in de succesvolle initiatieven als ParkinsonNet, Buurtzorg de Dappere Dokters en DICA.

Les 4 ten slotte: de organisatie- en beloningsstructuur sluit aan bij de toegevoegde waarde voor de patiënt.
Passend in de Amerikaanse traditie legt Atul Gawande hier relatief veel nadruk op de beloningsafspraken als succesfactor voor kostenreductie. Hier ook een vergelijking maken met de Nederlandse situatie is niet helemaal eerlijk. Ten opzichte van de goed georganiseerde eerste lijn in Nederland is het vele laaghangende fruit in McAllen veel gemakkelijker te verzilveren door versterking van de GP’s.

Toch toont dit voorbeeld aan dat een organisatiestructuur die beter aansluit bij de behoeften van de patiënt, goedkoper is. Ook hiervan zien we elementen terug in het Nederlandse zorgstelsel. Er worden eerste stappen gezet, maar de echt grote klappers zijn nog niet gemaakt. De integrale DBC’s (’keten-DBC’s’) voor diabetes en COPD hebben de schotten tussen eerste en tweede lijn wat kleiner gemaakt en kleine verbeteringen laten zien op kwaliteit.

Op verschillende plekken in het land zijn proeftuinen ingericht om te nieuwe zorgconcepten uit te proberen. Nieuwe betaalstructuren, zoals shared saving, kunnen hierin ook toegepast worden.

Tenslotte is eind 2013 het eerste op uitkomsten gebaseerde contract in Nederland getekend. Dit is een contract van ParkinsonNet met zorgverzekeraars CZ en VGZ. Het is natuurlijk erg interessant of dit nieuwe contract de verwachtingen omtrent betere uitkomsten tegen lagere kosten ook echt waarmaakt. De Celsus academie is betrokken bij de evaluatie hiervan.

Tot slot
De casus McAllen roept ook een aantal vragen op over de rol van de thuiszorg: In McAllen waren de kosten van zorg aan huis een belangrijke oorzaak van het kostenverschil. In de nieuwe situatie zijn juist deze kosten hard teruggedrongen. Is dit te vergelijken met Nederland? Wat kan deze uitkomst dan betekenen voor onze relatief grote thuiszorgsector? Zeker nu de verzekeraars over die zorg de komende jaren, in tegenstelling tot andere zorg, geen risico lopen.

Kortom, de urgentie is er. Ook de ingrediënten lijken aanwezig te zijn. De belangrijkste vraag is nu: hoe verbinden we de elementen? En hoe schalen we deze elementen op van lokale best practices naar landelijk gemeengoed?
Vanuit Celsus leveren wij onze bijdrage hieraan door kennis op dit gebied bijeen te brengen en deze kennis beschikbaar te maken voor professionals en beleidsmakers.

Wilt u op de hoogte blijven van deze ontwikkelingen? Volgt u ons dan via onze website, nieuwsbrieven, twitter, LinkedIn of stuur een e-mail naar: m.tanke@celsusacademie.nl.

 Door Marit Tanke, Plaatsvervangend programmaleider en onderzoeker van de Celsus academie.


(1) Richard Grol, Jeremy Grimshaw, From best evidence to best practice: effective implementation of change in patients' care. Lancet, Volume 362, No. 9391, p1225–1230, 11 October 2003

Agenda

Er zijn momenteel geen activiteiten gepland.

Over Celsus en Talma

Met ingang van mei 2016 hebben het Talma Zorgprogramma en de Celsus academie een samenwerkingsovereenkomst getekend.

Lees meer over Celsus en Talma